Anatomie en Aandoeningen
Anatomie
Anatomie schouder
Het schoudergewricht wordt gevormd door drie botstukken;
1 het sleutelbeen ( clavicula)
2 het schouderblad (scapula)
3 de bovenarm (humerus)
De bewegingen van de schoudergordel vinden plaats in vier gewrichten.
Hierbij beweegt het sleutelbeen (clavicula) ten opzichte van het borstbeen (sternum) in het sternoclaviculaire gewricht (SC-gewricht). De schouder is alleen via het SC-gewricht benig met de romp verbonden. De fixatie en beweging van de schouder zijn dan ook grotendeels afhankelijk van de spieren.
Daarnaast beweegt het sleutelbeen ten opzichte van de het schouderblad (scapula). Dit gewricht wordt het acromioclaviculaire gewricht genoemd (AC-gewricht).
De bewegingen van de kop van de bovenarm ten opzichten van het schouderblad worden in het glenohumorale gewricht gemaakt. De kop van de bovenarm is veel groter dan de kleine gewrichtskom. De schouder heeft de vorm en functie van een kogelgewricht. Hierdoor kan er om drie verschillende draaiassen worden bewogen. De bewegingsmogelijkheden worden vergroot door de schoudergordel. Hierbij beweegt de scapula ten opzichte van de ribbenboog (thorax). Dit kan ook als een gewricht gezien worden, ook wel scapulothoracale glijvlak genoemd. Doordat de schouder een grote beweeglijkheid heeft gaat dat wel ten koste van de gewrichtsstabiliteit.
De stabiliteit van het schoudergewricht wordt onder andere gevormd door het gewrichtskapsel. Het kapsel van het schoudergewricht hecht aan de rand van de gewrichtskom aan. Het kapsel hecht aan het schouderblad aan de buitenzijde van een kraakbeenring (labrum) aan. Het labrum is een openstaande kraakbeenring die aan de rand van de kom va de schouder zit en zorgt ervoor dat de kom enigszins word vergroot.
Het gewrichtskapsel is op enkele plaatsen verdikt door middels van banden, waaronder het ligament Coracohumerale, ligament Glenohumorale en ligament Transversum humeri.
Buiten het kapsel zorgen de pezen van de schouderspieren (rotator cuff) voor de stabilisatie. De rotator cuff bestaat uit:
- Musculus Supraspinatus
- Musculus Infrasprinatus
- Musculus Subscapularis
- Musculus Teres Minor
De rotator cuff zorgt onder andere ook voor de rotatiebewegingen en stabiliteit van de schouder. Naast de rotator cuff is de Musculus Biceps Brachii (de lange spier) een belangrijke spier voor de stabilisatie van de schouder.
Aandoeningen
Bij schouderklachten hebt u pijn rond het schoudergewricht. De pijn kan aanwezig zijn bij het bewegen of stilhouden van uw bovenarm. Ook kan er 's nachts schouderpijn zijn.
Schouderklachten kunnen ontstaan door overbelasting (bijv. met sporten) of een ongeval. Soms is er geen duidelijke oorzaak aan te wijzen. De pijn kan uitstralen naar de schouderbladen, de nek, de elleboog of de vingers. Door de pijn kunt u uw arm vaak niet goed bewegen. De klachten kunnen uw dagelijkse bezigheden en nachtrust belemmeren.
Bicepsklachten / SLAP laesie
De bicepsspier aan de voorzijde van de bovenarm heeft aan de bovenzijde 2 aanhechtingspunten. Eén daarvan loopt door het schoudergewricht (de lange pees) en kan soms een bron van klachten zijn. Er zijn grofweg 2 mogelijke oorzaken: problemen van de pees ter plaatse van de sulcus (de pees glijdt niet goed door de peesschede of scheurt af) en letsel van de aanhechting van de pees aan de schouderkom (het bicepsanker).
Lange bicepspees tendinitis
Als de pees of de peesschede verdikt is, geeft dat wrijving in de peesschede en kan er een ontstekingsreactie ontstaan. Dit geeft plaatselijke pijn aan de voorzijde van de kop van de schouder en het schouderdak, en kan uitgelokt worden door druk op de kop van de schouder in de buurt van de sulcus. Er is pijn bij heffen van de arm en pijn bij kracht zetten met de bicepsspier zoals bij tillen in ondergreep. De oorzaak is vaak lastig te achterhalen. Het probleem kan op zichzelf staan, maar ook een onderdeel zijn van het impingement syndroom of in combinatie met een rotator cuff scheur.
Het stellen van de diagnose kan lastig zijn. Bij testen van de schouder kan de diagnose vermoed worden, MRI onderzoek kan aanvullende informatie opleveren. Een lokale injectie kan bij een duidelijke reactie de diagnose bevestigen en soms zelfs het probleem oplossen.
Indien een injectie geen blijvend succes heeft of bij een negatieve reactie op een prik toch aan een bicepspeesprobleem wordt gedacht, dan kan een kijkoperatie verricht worden. Als hierbij afwijkingen aan de pees vastgesteld worden kan hetzij nettoyage (schoonmaken) verricht worden of de aanhechting van de bicepspees kan verplaatst worden. Hierbij wordt de pees losgemaakt van de aanhechting (bicepsanker) en een stukje verder (in de sulcus bij de kop van de schouder) weer vastgezet. Het resultaat is dat de pees niet meer door het gewricht loopt en niet meer door de sulcus hoeft te glijden en zo het probleem dus opgelost wordt. Voor de functie van de schouder en voor de kracht van de biceps heeft dit geen gevolgen.
Lange bicepspees ruptuur
Soms gebeurt het dat de lange bicepspees afscheurt. Bij een beweging of bij iets tillen heeft de patient een tik in de schouder of bovenarm gevoeld of iets voelen scheuren. De schouder is meestal gewoon beweeglijk, opvallend is echter de zwelling onder in de bovenarm. De spier lijkt plotseling dikker alsof men aan krachttraining heeft gedaan ("Popeye sign").
In principe behoeft deze aandoening geen behandeling, de kracht van de biceps kan eventueel (blijvend) wat verminderd zijn.
Vaak is er echter een onderliggende oorzaak voor de peesscheuring zoals een langer bestaande rotator cuff scheur. Nadere analyse met MRI wordt dan aanbevolen.
SLAP laesie (SLAP = superior labrum anterior and posterior)
De lange bicepspees hecht aan bij de bovenrand van de kom van de schouder (glenoid). Deze aanhechting (bicepsanker) kan losscheuren bij letsels of trauma's waarbij er hard aan de arm getrokken wordt. Bijvoorbeeld wanneer men bij een val van de trap zich met de hand aan de leuning vast gehouden heeft en de val zo heeft proberen op te vangen met de arm.
De klachten van een SLAP laesie kunnen bestaan uit schouderpijn, vaak zijn er (secundaire) impingementklachten, soms een knap in het gewricht.
De diagnose kan op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek vermoed worden. Alleen een MRI scan met contrast in de schouder kan het letsel aantonen. Lastig hierbij is dat er nog al eens normale variaties in de bouw van het bicepsanker zijn, zodat niet altijd met zekerheid gezegd kan worden of het gevonden beeld inderdaad afwijkend is.
Een kijkoperatie kan 100% zekerheid verschaffen. Bovendien kan hierbij de aanhechting weer vastgezet worden, of indien nodig de peesaanhechting verplaatst worden naar de sulcus (zie boven).
Impingement
Impingement is een inklemmingssyndroom en slijmbeursontsteking in de schouder. Deze aandoening is één van de meest voorkomende oorzaken van schouderklachten (± 23 op 1000 mensen per jaar) en komt bij vrouwen meer voor dan bij mannen. Omdat Impingement vooral boven de 40 jaar wordt gezien, is veroudering mogelijk een oorzaak.
Indien er geen achterliggende oorzaak is spreken we van primair impingement. Meestal is er een reden waarom inklemming ontstaat, in dat geval spreken we van secundair impingement. De oorzaken kunnen zijn: (geringe) instabiliteit, SLAP lesie, kapselschrompeling, overbelasting of verstoring van het bewegingspatroon van de schoudergordel (met name van het schouderblad).
Vorm schouderdak
De vorm van het schouderdak kan per mens verschillen. De Italiaanse orthopaed Bigliani deelde deze variatie in in 3 typen: bij type I is de onderkant vlak, bij type II heeft de onderkant een kromming overeenkomstig de onderliggende schouderkop en bij III is er een hoekige punt aan de voor-onderzijde. Bij mensen met een type III acromion kan bij heffen van de arm de pees van de m. supraspinatus onder deze botpunt doorschuren, omdat deze pees hier precies onder door loopt, Dit kan sneller tot ontsteking of zelfs een scheur in de pees leiden.
Klachten
De klachten bestaan uit pijn die toeneemt bij heffen van de arm (vooral bij heffen boven de horizontaal), soms nachtelijke pijnklachten, en pijn bij op de zij liggen. Vaak is er uitstraling naar de nek, bovenarm, elleboog of hand en soms zijn er tintelingen in de hand. De pijn wordt met name ervaren in de bovenarm.
Bij de meeste patiënten is er geen aanwijsbare oorzaak anders dan een periode van overbelasting. Op oudere leeftijd kan een scheur in de rotator cuff de oorzaak van deze klachten zijn.
Bij werpsporters wordt nog een andere (en normaliter weinig voorkomende) vorm van impingement beschreven, het zogenaamde posterieure (of wel internal) impingement. Hierbij klemt de slijmbeurs niet aan de voorkant onder het acromion in (anterieur impingement). Door de explosieve schouderbeweging bij een worp treedt er juist inklemming van de pezen en slijmbeurs aan de achterzijde onder het schouderdak op. Dit kan leiden tot een (kleine) scheur in de pezen van de rotator cuff. De klachten en behandeling waarover geschreven wordt op deze pagina gaan over het vaak voorkomende anterieure impingement.
Rotator cuff ruptuur
De rotator cuff (rotatoren manchet) bestaat uit de 4 dieper liggende schouderspieren waarvan de pezen als een manchet rondom de schouderkop zitten. Deze spieren zijn belangrijk voor bewegingen (met name rotaties van de bovenarm), maar ook voor de stabilisatie van de schouderkop in de ondiepe kleine schouderkom.
Een acute scheur in de pezen van de rotator cuff kan ontstaan door een trauma zoals een val. Als na een val er sprake is van een bloeduitstorting rond de schouder of blijvende pijn eventueel met krachtvermindering, dient u erop bedacht te zijn dat één of meer pezen gescheurd kunnen zijn. Dit wordt op oudere leeftijd na een schouderluxatie (schouder uit de kom) nog al eens gezien. Snelle diagnostiek en behandeling zijn dan aangewezen.
Chronische (langer bestaande) scheuren geven meestal een sluipend begin van de klachten, aanvankelijk aangeduid als een slijmbeursontsteking. Dergelijke rupturen ontstaan meestal pas boven de leeftijd van 50 - 60 jaar. Oorzaken kunnen zijn: een val, langdurig bestaande impingementklachten, herhaaldelijke overbelasting of ouderdom (degeneratie). Vaak is er een combinatie van factoren.
De klachten passend bij een scheur in deze pezen lijken sterk op impingementklachten doordat er een verstoring van het bewegingspatroon optreedt. De klachten bestaan uit pijn die u 's nachts uit de slaap kan houden en die verergert bij bewegen (met name heffen) van de arm. Draaien van de arm in zijwaarts geheven stand (90 graden abductie) geeft pijn. Vaak is er uitstraling naar de nek, de bovenarm of de hand en zijn er tintelingen in de hand. Bovenhoofdse werkzaamheden verergeren de klachten. De pijn wordt met name ervaren in de bovenarm. Bij een grote scheur is er tevens krachtverlies.
Schouder uit de kom
Het schoudergewricht is het meest instabiele gewricht van het lichaam. Bij een val of een plotselinge krachtige beweging kan de schouder uit de kom gaan (ontwrichting of luxatie genoemd). In 95% van de gevallen luxeert de schouderkop naar de voorzijde. Hierbij komt de kop dus voor de kom te zitten.
Dat de schouder een instabiel gewricht is, wordt onder andere verklaard doordat de kom niet een echte kom is maar een botdeel is met een vrij vlak oppervlak en doordat de kop van de schouder veel groter is dan (het botgedeelte van) de kom. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de heupkop en de heupkom. Rondom de schouderkom zit een kraakbeenrand (het labrum) die de kom vergroot en een "bumperfunctie" heeft ter voorkoming van luxaties.
Een ontwrichting ontstaat door een plotselinge beweging zoals een val of een ruk aan de arm. Indien de kracht groot genoeg is kan de kop bij een luxatie de kraakbeenrand (het labrum) los scheuren. Vaak scheurt daarmee ook het kapsel, dat versterkt is met banden (ligamenten), aan de voorzijde los. Dit zorgt ervoor dat de bumperfunctie nadien ontbreekt en het kapsel met de ligamenten aan de voorzijde niet meer op spanning staat bij bewegen van de arm naar achter. Bij bewegen van de arm naar achter wordt de kop naar voor geduwd. Bij onvoldoende tegenkracht kan de kop van de schouder daarom een volgende keer veel makkelijker over de voorrand van de kom schieten en dus opnieuw luxeren.
Er zijn mensen bij wie het schouderkapsel van nature ruim is (laxiteit). Een (te) ruim kapsel kan ook aanleiding zijn tot schouderklachten, hierbij is echter geen sprake van een beschadiging. Deze vorm van instabiliteit bestaat niet uit echte luxaties, maar uit een instabiel gevoel en een klikkende sensatie, omdat de schouderkop op de rand van de kom kan staan en vervolgens weer terugschiet in zijn normale positie (subluxaties). Deze vorm van instabiliteit is over het algemeen moeilijk behandelbaar.
Bij sommige letsels kan een schouderkop ook naar achter uit de kom gaan. Vaak schiet de schouder dan vanzelf terug (subluxatie), zodat op de Spoed Eisende Hulp afdeling of op een röntgenfoto de luxatie niet meer te constateren is.
De oorzaak is of een val voorover, dan wel een directe klap op de voorzijde van de schouder of een epileptisch insult. Deze vorm van instabiliteit kan behandeld worden met coördinatietraining onder leiding van een fysiotherapeut. Operatie is zelden nodig. Bovendien is het succes van een operatie voor achterste luxaties matig. Dit komt omdat na een operatie de kans op herhaling bij deze vorm van instabiliteit op termijn relatief groot is, ondanks een adequaat uitgevoerde ingreep.
Onder chronische instabiliteit wordt verstaan dat er meerdere luxaties geweest zijn en dat de patiënt een instabiel gevoel heeft. Hierbij is er de angst en het nare gevoel dat bij bepaalde bewegingen de schouder uit de kom wil schieten. Mensen met dergelijke klachten voelen meestal precies aan wanneer de schouder zou kunnen luxeren. Dat maakt hen angstig en leidt tot vermijdingsgedrag waarbij de patiënt schouderbelastende activiteiten zoals bepaalde sporten staakt. Bovendien kunnen er nog steeds acute luxaties optreden, die iedere keer weer met veel pijn gepaard gaan.
Slijtage van het AC-gewricht
Het gewrichtje bovenop de schouder kan slijten en pijn veroorzaken. Dit gewrichtje wordt gevormd door het Acromion en de uiteinde van het sleutelbeen. De klachten bestaan uit pijn die u 's nachts uit de slaap kan houden en die verergert bij armbewegingen. Met name volledig heffen van de arm is pijnlijk. Vaak is er uitstraling naar de nek, de bovenarm of de hand en zijn er tintelingen in de hand. Bovenhoofdse werkzaamheden verergeren de klachten. Druk op de schouder (bijvoorbeeld een BH-bandje of schoudertas) kan de klachten uitlokken.
Slijtage van het schoudergewricht
Slijtage van het schoudergewricht wordt omartrose genoemd. Hierbij neemt de hoogte van de kraakbeenlaag af, en komen de gewrichten meer op elkaar te zitten.
De klachten bestaan uit pijn die u 's nachts uit de slaap kan houden en die verergert bij bewegen van de arm. Vaak is er uitstraling naar de nek, de bovenarm of de hand en zijn er tintelingen in de hand. De pijn wordt met name ervaren in de bovenarm. Door de artrose kan het gewricht stijf worden.
Frozen shoulder (Stijve schouder)
Het natuurlijk beloop van een (primaire) frozen shoulder is gunstig maar pijnlijk en langdurig. Bij een spontaan beloop herstelt de schouder binnen een periode van 1½ tot 3 jaar. De beweeglijkheid herstelt over het algemeen goed, tenzij er een oorzaak aan ten grondslag ligt die een normale functie belemmert (secundaire frozen shoulder). Zo kan een schouder bijvoorbeeld een bewegingsbeperking houden na een botbreuk (fractuur) waarbij de breuk niet in een goede stand genezen is en dus een normale beweeglijkheid niet meer mogelijk is.
Over de zin van fysiotherapie bestaan 2 meningen. Er is een stroming die adviseert niets te doen omdat de schouder na lange tijd spontaan herstelt. In een onderzoek waarbij twee groepen mensen met stijve schouders vergeleken werden bleek dat de pijn bij een gemiddelde fysiotherapeutische behandeling juist erger was dan in de groep zonder fysiotherapie. De duur van het herstel was in beide groepen hetzelfde en dus niet langer in de groep zonder therapie.
Volgens ander wetenschappelijk onderzoek blijkt dat gerichte fysiotherapeutische technieken de schouder juist sneller kunnen laten herstellen. Binnen een periode van 3 maanden neemt de beweeglijkheid meestal fors toe en de pijn overeenkomstig af.
Eén of meer ontstekingsremmende injecties met cortico-steroïden in het gewricht kunnen in de eerste fase (ontstekingsfase) zeer nuttig zijn.
Voordat de schouder definitief de maximale functieuits lag bereikt duurt lang, echter met minder pijn en een betere mobiliteit is deze termijn veel comfortabeler te overbruggen en is men sneller minder geïnvalideerd.
In uitzonderlijke hardnekkige gevallen kan de schouder onder narcose worden doorbewogen. Mogelijke risico’s van deze behandeling zijn zenuwoverrekking, pijn en terugval naar het oorspronkelijke niveau. De ervaring leert dat deze behandeling over het algemeen niet nodig is.
Voor behandelingen, druk op onderstaande link naar de Deventer Ziekenhuizen